AKPER YAYASAN RS JAKARTA
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DALAM PROMOSI KESEHATAN
A. Judul / topik :
B. Hari / tanggal :
C. Waktu :
D. Tempat :
E. Bentuk Kegiatan : O Penyuluhan individu
(Beri tanda V) O Keluarga
O Kelompok / masyarakat
F. Cara penyampaian : O Ceramah
O Diskusi
O Demonstrasi
O Role play
G. Media : O Slide proyektor
O Lembar balik
O Microphone, wire less
O leaflead
O Poster
O Film
H. Jumlah Peserta : (………..) orang
I. Lama Penyuluhan : menit
J. Jumlah Pertanyaan : buah
K. Pertanyaan : 1. ( )……………………………………………………………
2. ( )……………………………………………………………
3. ( )……………………………………………………………
4. ( )……………………………………………………………
5. ( )……………………………………………………………
6. ( )…………………………………………………………….
L. Petugas
1. …………………………………………………………………… ……………………………………………
2. …………………………………………………………………… ……………………………………………
3. …………………………………………………………………… …………………………………………..
4. …………………………………………………………………… ……………………………………………
5. …………………………………………………………………… …………………………………………..
AKPER YAYASAN RS JAKARTA
DAFTAR HADIR KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
A. Judul :
B. Hari/tanggal :
C. Waktu :
D. Tempat :
E. Peserta :
NO NAMA TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Penyuluh
Mahasiwa Dosen
………………………………. ……………………. ……………………………… ……………………
………………………………. ……………………. ……………………………… ……………………
………………………………. …………………….
………………………………. …………………...
………………………………. …………………….
…………………………….... …………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar